後期高齢者医療に関する届出・申請書一覧

ページID：0001263 更新日：2024年12月4日更新印刷ページ表示

　後期高齢者医療にかかる申請・届出する際に使用する様式および必要な書類を掲載しました。
　申請・届出などお手続きには、下記の必要書類のほか本人確認書類（マイナンバーカードや運転免許証など）が必要です。
　郵送でのお手続きも可能です。郵送の場合、本人確認書類の写しを添付してください。
　郵送先（住所記載不要）：〒927-1295　珠洲市市民課医療保険・年金係
　不明な点がありましたら、市民課医療保険・年金係（Tel0768-82-7744）までお問い合わせください。

後期高齢者医療申請書一覧表

届出・申請書様式	必要なとき	必要書類など
障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書 [PDFファイル／49KB]	65歳以上74歳以下で障がいによる認定を受けるとき生活保護開始、停止したとき転入、転出したとき死亡したとき転居したとき氏名が変わったとき	障害認定の場合…身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳、障害年金証書など県外からの転入の場合…負担区分等証明書県外への転出、死亡など喪失の場合…保険証または資格確認書
負担区分等証明書交付申請書[PDFファイル／46KB]	県外へ転出するとき	保険証または資格確認書
基準収入額適用申請書[PDFファイル／135KB]	被保険者の課税所得が145万円以上で被保険者1人の収入合計が383万円（2人で520万円）未満の場合被保険者1人で同一世帯に70歳以上74歳以下の方がいる場合はその方の収入を合わせて520万円未満の場合	源泉徴収票など収入額のわかるもの
住所地特例（適用・変更・終了）届書 [PDFファイル／86KB]	県外の施設等に入所するとき	保険証または資格確認書
再交付申請書 [PDFファイル／41KB]	保険証、減額認定証などを紛失・き損したとき	※令和6年12月2日以降、保険証の再交付はできません。代わりに、資格確認書を交付します。資格確認書交付までに1週間程度かかります。
保険料納付方法変更申出書 [PDFファイル／60KB]	保険料の納付方法を年金天引きから口座振替に変えるとき	保険証または資格確認書、預金通帳、通帳の印鑑
保険料還付請求書[PDFファイル／113KB]	保険料の還付があるとき	保険証または資格確認書、振込先口座のわかるもの　※振込先口座は被保険者本人（被保険者が亡くなった場合は相続人）のもの
特定疾病認定申請書 [PDFファイル／98KB] 特定疾病認定に関する意見書[PDFファイル／55KB]	厚生労働大臣が指定する特定疾病と診断されたとき	保険証または資格確認書注・医師の証明を受けてください。
限度額適用標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書 [PDFファイル／43KB] 限度額適用認定交付申請書 [PDFファイル／32KB] 長期入院届書 [PDFファイル／40KB]	入院するときなど（事前申請）	保険証または資格確認書区分2で長期入院該当の方…過去12か月で90日以上入院していることがわかる領収書など ※マイナ保険証を利用する場合、申請は不要です。ただし、区分2の方で過去12か月で90日以上入院している場合、長期入院届書の提出が必要です。
高額療養費支給申請書 [PDFファイル／135KB]	医療費が高額になったとき	保険証または資格確認書、振込先口座のわかるもの　※振込先口座は被保険者本人のもの
高額介護・医療合算支給申請書[PDFファイル／202KB]	医療費・介護サービス費が高額になったとき	保険証または資格確認書、振込先口座のわかるもの　※振込先口座は被保険者本人のもの
食事療養差額支給申請書 [PDFファイル／167KB]	非課税世帯の被保険者が限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けずに入院し、食事をしたとき	保険証または資格確認書、振込先口座のわかるもの、領収書　※振込先口座は被保険者本人のもの
療養費支給申請書 [PDFファイル／162KB]	医師が必要と認めた補装具を購入したときやむをえず被保険者証または資格確認書を提示せずに医療機関を受診したとき海外で治療を受けたとき	保険証または資格確認書、振込先口座のわかるもの　※振込先口座は被保険者本人のもの補装具の場合…医師の意見書（証明書）、領収書被保険者証または資格確認書を提示しなかった場合…診療報酬明細書（レセプト）、領収書
移送費支給申請書[PDFファイル／131KB]	医師の指示によって、やむをえず別の病院へ移送されたとき	保険証または資格確認書、振込先口座のわかるもの、領収書、医師の意見書　※振込先口座は被保険者本人のもの
医療給付費受領申立書[PDFファイル／125KB]	死亡した被保険者に代わり、高額療養費等を受けるとき	保険証または資格確認書、振込先口座のわかるもの　※振込先口座は相続人のもの
葬祭費支給申請書 [PDFファイル／141KB]	被保険者が死亡し、葬祭が行われたとき	保険証または資格確認書、振込先口座のわかるもの　※振込先口座は葬祭を執行した方（喪主）のもの葬祭が市外で行われた場合…火葬許可証の写し
委任状 [PDFファイル／29KB]	被保険者または被保険者と同一世帯の人以外の方が手続きを行うとき療養費等を被保険者以外の口座に受けるとき	代理人の本人確認書類、委任者の本人確認書類または印鑑
第三者の行為による被害届 [PDFファイル／119KB] 事故発生状況報告書 [PDFファイル／202KB] 念書[PDFファイル／87KB]	交通事故にあい、後期高齢者医療を利用したとき	交通事故証明書　加害者が任意保険に加入していなかった場合…誓約書[PDFファイル／71KB]
送付先（変更・廃止）申請書兼誓約書 [PDFファイル／46KB]	資格確認書、保険料通知書、高額療養費の案内などを住所登録地と異なる住所に送付するとき
資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 [PDFファイル／51KB]	マイナ保険証を利用できない事由があり、資格確認書の交付を受けるとき資格確認書に自己負担限度額等の適用区分などの任意事項の記載を希望するとき	保険証または資格情報のお知らせ ※マイナンバーカードがない方、マイナ保険証の利用登録をしていない方は交付申請なしで、更新時に資格確認書が交付されます。
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除届出書 [PDFファイル／47KB]	マイナ保険証の利用登録を解除するとき	保険証または資格情報のお知らせ ※利用登録解除後、マイナポータル上の「健康保険証利用登録の申込状況」画面に反映されるまで、1～2か月程度時間がかかる場合があります。