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国民健康保険に関する届出・申請書一覧
国民健康保険にかかる申請・届出する際に使用する様式および必要な書類を掲載しました。
申請・届出などお手続きには、下記の必要書類のほか本人確認書類（マイナンバーカードや運転免許証など）が必要です。
郵送でのお手続きも可能です。郵送の場合、本人確認書類の写しを添付してください。
郵送先（住所記載不要）：〒927-1295 珠洲市市民課医療保険・年金係
不明な点がありましたら、市民課医療保険・年金係（0768-82-7741）までお問い合わせください。
国民健康保険申請書一覧表
| 届出・申請書様式 | 必要なとき | 必要書類など |
|---|---|---|
| 被保険者資格取得届 [PDFファイル／50KB] |
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| 被保険者資格喪失届 [PDFファイル／37KB] |
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国保保険証または資格確認書 職場の健康保険に加入した場合…職場の健康保険の保険証（資格確認書、資格情報のお知らせ）または健康保険資格取得証明書 |
| 簡易申告書 [PDFファイル／28KB] | 転入により国民健康保険に加入するとき | |
| 国民健康保険に加入するとき | ※事業所証明用 | |
| 国民健康保険を喪失するとき | ※事業所証明用 | |
| 基準収入額適用申請書 [PDFファイル／111KB] | 70歳以上の被保険者の課税所得が145万円以上かつ収入合計が383万円（2人で520万円）未満の場合 | 源泉徴収票など収入額のわかるもの |
| 国民健康保険法第116条届 [PDFファイル／82KB] | 学生の被保険者が転出するとき | 在学証明書、保険証または資格確認書 |
| 国民健康保険法第116条の2届 [PDFファイル／82KB] | 被保険者が市外の施設等に入所するとき | 保険証または資格確認書 |
| 介護保険法施行法第11条届 [PDFファイル／81KB] | 被保険者が介護保険適用除外施設に入所するとき | |
| 資格確認書等再交付申請書 [PDFファイル／38KB] | 保険証や限度額適用認定証などを紛失・き損したとき | ※令和6年12月2日以降は保険証の再交付ができません。代わりに資格確認書または資格情報のお知らせを交付します。 |
| 被保険者氏名変更届 [PDFファイル／74KB] | 被保険者の氏名が変わったとき | 保険証または資格確認書 |
| 被保険者世帯変更届[PDFファイル／71KB] | 被保険者の世帯が変わったとき | 保険証または資格確認書 |
| 世帯主住所氏名変更届 [PDFファイル／70KB] | 世帯主の住所または氏名が変わったとき | 加入者全員の保険証または資格確認書 |
| 世帯主変更届 [PDFファイル／70KB] | 世帯主が変わったとき | 加入者全員の保険証または資格確認書 |
| 特定疾病認定申請書[PDFファイル／89KB] | 厚生労働大臣が指定する特定疾病と診断されたとき | 保険証または資格確認書 注・医師の証明を受けてください。 |
| 限度額適用標準負担額減額限度額適用・標準負担額減額認定申請書 [PDFファイル／107KB] | 入院をするときなど（事前申請） |
保険証または資格確認書 ※マイナ保険証を利用する場合、申請は不要です。ただし、非課税または低所得者2に該当する世帯で申請日前1年間に90日を超えて入院した場合は申請が必要です。 |
| 高額療養費支給申請書 [PDFファイル／62KB] | 医療費が高額になったとき | 保険証または資格確認書、振込先口座のわかるもの、領収書 ※振込先口座は世帯主名義のもの |
| 高額介護合算療養費支給申請書 [PDFファイル／48KB] | 医療費・介護サービス費が高額になったとき | 保険証または資格確認書、振込先口座のわかるもの ※振込先口座は世帯主名義のもの |
| 食事差額療養費支給申請書 [PDFファイル／52KB] | 非課税世帯の被保険者が限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けずに入院し、食事をしたとき | 保険証または資格確認書、振込先口座のわかるもの、領収書 ※振込先口座は世帯主名義のもの |
| 療養費支給申請書 [PDFファイル／49KB] |
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保険証または資格確認書、振込先口座のわかるもの ※振込先口座は世帯主名義のもの
※海外療養費の申請は、郵便でのお手続きができません。珠洲市役所1階2番窓口へお越しください。 |
| 移送費支給申請書 [PDFファイル／45KB] | 医師の指示によって、やむをえず別の病院へ移送されたとき | 保険証または資格確認書、振込先口座のわかるもの、領収書、医師の意見書 ※振込先口座は世帯主名義のもの |
| 出産育児一時金支給申請書 [PDFファイル／44KB] | 被保険者が出産したとき | 保険証または資格確認書、母子健康手帳、代理申請・受取申請書または領収書、振込先口座のわかるもの ※振込先口座は世帯主名義のもの |
| 葬祭費支給申請書 [PDFファイル／42KB] | 被保険者が死亡し、葬祭が行われたとき | 保険証または資格確認書、振込先口座のわかるもの、 葬祭が市外で行われた場合…火葬許可証の写し |
| 委任状 [PDFファイル／32KB] |
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代理人の本人確認書類、 委任者の本人確認書類または印鑑 |
| 第三者の行為による被害届 事故発生状況報告書 同意書・念書 |
交通事故にあい、国民健康保険を利用したとき | 交通事故証明書
https://www.ishikawa-kokuho.jp/ippan/jiko.html＜外部リンク＞ |
| 送付先申請書 [PDFファイル／99KB] | 資格確認書、納税通知書、高額療養費の案内などを住所登録と異なる住所に送付するとき | |
| 代納者申請書 [PDFファイル／39KB] | 世帯主でない者が国民健康保険税を納めるとき | |
| 特例対象被保険者等申告書 [PDFファイル／55KB] | 会社都合で退職し、国民健康保険に加入するとき | 雇用保険受給資格者証または雇用保険受給資格通知 |
| 減免申請書 [PDFファイル／44KB] |
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| 産前産後期間に係る保険税軽減届出書 [PDFファイル／41KB] | 産前産後期間の保険税軽減を届出するとき | 母子健康手帳 |
| 資格確認書交付申請書 [PDFファイル／60KB] | マイナ保険証を利用できない事由があり、資格確認書の交付を受けるとき |
保険証または資格情報のお知らせ ※マイナンバーカードがない方、マイナ保険証の利用登録をしていない方は交付申請なしで、更新時に資格確認書が交付されます。 |
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 [PDFファイル／52KB] | マイナ保険証の利用登録を解除するとき |
保険証または資格情報のお知らせ ※利用登録解除後、マイナポータル上の「健康保険証利用登録の申込状況」画面に反映されるまで、1～2か月程度時間がかかる場合があります。 |
＜外部リンク＞
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珠洲市役所
