様式第1号(第2条関係)

行政情報公開請求書
　　年　　月　　日
(実施機関名)　　　　　　　　　　

請求者	住所
(法人その他の団体にあつては、主たる事務所の所在地)	　	
	氏名
(法人その他の団体にあつては、名称及び代表者の氏名)	　	
	主たる事務所が市内にない法人その他の団体にあつては、市内にある事務所又は事業所の名称及び所在地	(名称)

(所在地)	
	連絡先電話番号	　	

珠洲市情報公開条例第6条の規定により、次のとおり行政情報の公開を請求します。

請求にかかる行政情報の内容
(知りたいと思う事項を具体的に記入してください。)	　

	
請求者の区分	1　市内に住所を有する者
2　市内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
3　市内の事務所又は事業所に勤務する者
(勤務先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
(所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
4　市内の学校に在学する者
(学校名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
5　実施機関が行う事務事業に利害関係を有する者
(利害関係の内容　　　　　　　　　　　　　　　)	
行政情報の公開の方法	1　閲覧　2　視聴　3　写しの交付　4　写しの送付	
※請求の目的	　	

注意　1　請求者の区分欄及び行政情報の公開の方法欄は、該当する番号を○で囲み、括弧内に必要な事項を記入してください。
　　　2　※欄は、請求された行政情報の特定等の参考に利用するためのものですが、記入については、請求者の任意です。