※氏名欄横の押印不要

記載例

様式第１号（第６条関係）
令和〇年　〇月　〇日　　　
　珠洲市長

申請手続き方法は、様式第１号である交付申請書内の子どもの氏名を記載すること以外は、既存の水環境向上促進助成金の申請手続きと変わりません。

住所　　　珠洲市〇〇〇〇　　　　　　　　
氏名　　　〇〇　〇〇（自署）　　　　　　
　電話番号　　　〇〇〇〇-〇〇‐〇〇〇〇　　　

珠洲市未来につなぐ里海環境向上助成金交付申請書

　下水道排水設備工事を実施したいので、珠洲市未来につなぐ里海環境向上助成金交付要綱第６条の規定により、次のとおり助成金の交付を申請します。

設置場所	　珠洲市〇〇町〇〇　〇〇‐〇	
工事費見積額	　〇〇〇〇〇円	
助成金申込額	　〇〇〇〇〇円　（排水設備工事の５分の１　上限１０万円）	
指定業者名	住所又は所在地　　〇〇〇〇〇　〇〇‐〇	
	氏名又は名称　　　〇〇〇〇〇	
着工予定日	　令和　〇年　〇月　〇日	
完了予定日	　令和　〇年　〇月　〇日	
添付書類	１　事業収支予算書
２　排水設備計画確認申請書
３　工事見積書
４　前各号に掲げるもののほか、管理者が必要と認める書類	
建物所有者の同意
（借家の場合）	　申込者が便所等の改造をすることを承認します。

　　　　　建物所有者　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　	

同居する
子どもの氏名	　　〇〇　〇〇　　（中学生以下の児童１名のみの記載で可）
	
市税等の調査についての同意	珠洲市未来につなぐ里海環境向上助成金の交付に関し、申込者の市税の納付状況並びに世帯の状況について、当該担当職員が調査しても異議の申し立てはいたしません。

　　　令和〇年　〇月　〇日

　珠洲市長
申込者　　〇〇　〇〇（自署）