様式第１号(第５条関係)
年　　　月　　　日
　珠洲市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

水環境向上促進助成金交付申請書

　下水道等排水設備工事を実施したいので、珠洲市水環境向上促進助成金交付規則第５条の規定により、次のとおり助成金の交付を申請いたします。

設置場所	　	
工事費見積額	　	
助成金申込額	　	
指定業者名	住所又は所在地	
	氏名又は名称	
着工予定日	　	
完了予定日	　	
添付書類	１．事業収支予算書
２．排水設備計画確認申請書
３．工事見積書
４．前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類	
建物所有者の同意
(借家の場合)	　申込者が便所等の改造をすることを承認します。

　　　　　建物所有者　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　	

市税等の調査についての同意	水環境向上促進助成金の交付に関し、申込者の市税及び水道料金の納付状況並びに生活保護の有無について、当該担当職員が調査しても異議の申し立てはいたしません。

　　　年　　月　　日

　珠洲市長
申込者　　　　　　　　　　　　　　　　　	

様式第３号（第８条関係）
年　　　月　　　日

珠洲市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

水環境向上促進助成金事業実績報告書

　　　年　　月　　日付け第　　号により助成金交付決定の通知があつた下水道等排水設備工事を実施したので、珠洲市水環境向上促進助成金交付規則第８条の規定により次のとおり報告します。

1　交付決定額	　	
2　工事場所	　	
3　着工期日	　	
4　完了期日	　	
5　添付書類	(1)　事業収支精算書
(2)　排水設備工事完了届の写し
(3)　工事費の請求書又は領収書の写し
(4)　施工写真
(5)　浄化槽使用廃止届出書の写し
(6)　前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類	

様式第４号(第９条関係)
年　　　月　　　日
　珠洲市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

水環境向上促進助成金交付請求書

　　　年　　月　　日付けで助成額の決定通知のあつた水環境向上促進助成金について、下記のとおり請求いたします。

　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　助成金振込機関名　　　　　　　　　　　　　　支店　
　フリガナ
　預金口座名義　　　　　　　　　　　　　　　　　

　口座番号(普通)　　　　　　　　　　　　　　　　　

様式第６号（第１０条関係）
　年　　　月　　　日

　　珠洲市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
届出者　氏　　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　）

水環境向上促進助成金交付申請変更届

　次のとおり、水環境向上促進助成金の交付について変更したいので届け出ます。

変更したい項目			
変更前			
変更後			
理由			

様式第７号(第１０条関係)

年　　　月　　　日
　珠洲市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

建物譲渡・転貸・設備取壊し届

　次のとおり、	建物を譲渡
建物を転貸
設備を取壊し	するので届け出ます。	

　譲渡・転貸・取壊し年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
　譲渡又は転貸される者	住所	　	
	氏名	　	
設備を取壊す理由