様式第14号
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
フリガナ		保険者番号								
被保険者氏名		被保険者番号												
		個人番号													
生年月日	　　　　　　年　　月　　日	性別	男 ・ 女	負担割合	1 割・2 割・3 割	
住所	〒

電話番号　　　　(　　　　)　　　　　　　	
福祉用具名
(種目名及び商品名)	製造事業者名及び販売事業者名	購入金額
(消費税含む)	購入日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
　福祉用具が
必要な理由	　	
	　	
	　	
	　	
　珠洲市長
　　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。

　　　　　　　年　　月　　日	
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	電話番号　　　　(　　　)	
注意　・この申請書の裏面に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付して下さい。
　　　　　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載して下さい。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載して下さい。
居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振替
依頼欄	銀行　
金庫　
組合　	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号	
			1．普通預金
2．当座預金
3．その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
市記入欄
受給資格	要介護度　　　　　　　　　有効期間	
給付制限	無・有　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
既購入	無・有　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
支給決定額	（購入費×	0.7	）　　　　　　　円 ＊支給限度額年間(4／1～3／31)10万円購入分	
		0.8		
		0.9