様式第18号
介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書
(　　年　　月分)
フリガナ	　	保険者番号								
被保険者氏名	　	被保険者番号												
生年月日	　　　年　　月　　日	性別		個人番号													
住所	電話番号　　　(　　　)　　　　　　　　　　　	
　	氏名	生年月日	性別	　介護保険の被保険者の場合	
				被保険者番号	
				個人番号	
世帯構成	世帯主	　	　	　												
																	
	世帯員	　	　	　												
																	
		　	　	　												
																	
		　
　	　
　	　
　												
																	
　　　　珠洲市長
　　上記のとおり高額介護(予防)サービス費の支給を申請します。
　　　　　　　　　年　　月　　日	
申請者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	電話番号　　　(　　)　　　　	
注意　・今回の支給以降、高額介護(予防)サービス費が支給される場合、申請手続きは不要となります。
　　　　また支給金額は、今回申請した指定口座に振り込まれます。
　　　・給付制限を受けている方については、高額介護(予防)サービス費の支給ができない場合があります。

高額介護(予防)サービス費を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行
金庫
組合	本店
支店
支所	種目	口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	1．普通預金
2．当座預金
9．その他	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
市記入欄
区分	世帯集約番号	給付制限状況	備考	
1　単独
2　合算	　	有・無
給付割合