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後期高齢者医療に関する届出・申請書一覧

 後期高齢者医療にかかる申請・届出する際に使用する様式および必要な書類を掲載しました。
 申請・届出などお手続きには、下記の必要書類のほか個人番号(マイナンバー)のわかるもの、印鑑、本人確認書類が必要です。
 郵送でのお手続きも可能です。
  郵送先(住所記載不要):〒927-1295 珠洲市市民課医療保険・年金係
 不明な点がありましたら、市民課医療保険・年金係(TEL0768-82-7744)までお問い合わせください。

後期高齢者医療申請書一覧表

届出・申請書様式 必要なとき 必要書類など
障害認定申請書および資格取得(変更・喪失)届書 (121kbyte)pdf

記入例 (74kbyte)pdf
・65歳以上74歳以下で障がいによる認定を受けるとき
・生活保護開始、停止したとき
・転入、転出したとき
・死亡したとき
・世帯分離、合併したとき
・転居したとき
・氏名が変わったとき
・障害認定の場合…身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳、障害年金証書など
・県外からの転入の場合…負担区分等証明書
・転出、死亡など喪失の場合…保険証
負担区分等証明書交付申請書 (46kbyte)pdf県外へ転出するとき保険証
基準収入額適用申請書 (136kbyte)pdf
記入例 (83kbyte)pdf
被保険者の課税所得が145万円以上で
1.被保険者1人の収入合計が383万円(2人で520万円)未満の場合
2.被保険者1人で同一世帯に70歳以上74歳以下の方がいる場合はその方の収入を合わせて520万円未満の場合
源泉徴収票など収入額のわかるもの
住所地特例(適用・変更・終了)届書 (87kbyte)pdf
記入例 (72kbyte)pdf
県外の施設等に入所するとき保険証
被保険者証等再交付申請書 (84kbyte)pdf
記入例 (53kbyte)pdf
保険証、減額認定証などを紛失・き損したとき 
保険料納付方法変更申出書 (61kbyte)pdf保険料の納付方法を年金天引きから口座振替に変えるとき保険証、預金通帳、通帳の印鑑
保険料還付請求書 (113kbyte)pdf保険料の還付があるとき保険証、振込先口座のわかるもの
特定疾病認定申請書 (99kbyte)pdf 
記入例 (42kbyte)pdf
特定疾病認定に関する意見書 (56kbyte)pdf
血友病または人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全と診断されたとき保険証
注・医師の証明を受けてください。
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (88kbyte)pdf
限度額適用認定申請書(現役並みⅠ・Ⅱ世帯用)  (54kbyte)pdf
記入例 (80kbyte)pdf
入院をするときなど(事前申請)保険証
・低所得者Ⅱで長期該当の方…過去12か月で90日以上入院していることがわかる領収書
注・一般または現役並み所得Ⅲの世帯の方は減額認定証の交付はできません。
高額療養費支給申請書 (136kbyte)pdf 
記入例 (78kbyte)pdf
医療費が高額になったとき保険証、振込先口座のわかるもの
高額介護・医療合算支給申請書 (202kbyte)pdf
記入例 (109kbyte)pdf
医療費・介護サービス費が高額になったとき保険証、振込先口座のわかるもの
食事療養差額支給申請書
記入例 (110kbyte)pdf (167kbyte)pdf
非課税世帯の被保険者が限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けずに入院し、食事をしたとき保険証、振込先口座のわかるもの、領収書
療養費支給申請書 (163kbyte)pdf
記入例 (127kbyte)pdf
・医師が必要と認めた補装具を購入したとき
・やむをえず被保険者証を提示せずに医療機関を受診したとき
・海外で治療を受けたとき
保険証、振込先口座のわかるもの、領収書

・補装具の場合…医師の意見書(証明書)
・被保険者証を提示しなかった場合…診療報酬支払明細書(レセプト)
・海外での治療の場合…和訳した医師の診断書
移送費支給申請書 (131kbyte)pdf
記入例 (97kbyte)pdf
医師の指示によって、やむをえず別の病院へ移送されたとき保険証、振込先口座のわかるもの、領収書、医師の意見書
医療給付費受領申立書 (126kbyte)pdf死亡した被保険者に代わり、高額療養費等を受けるとき保険証、振込先口座のわかるもの
葬祭費支給申請書 (141kbyte)pdf被保険者が死亡し、葬祭が行われたとき保険証、振込先口座のわかるもの、
・葬祭が市外で行われた場合…火葬許可証の写し
委任状 (64kbyte)pdf

記入例 (43kbyte)pdf
・被保険者以外の方が手続きを行うとき
・療養費等を被保険者以外の口座に受けるとき
代理人の本人確認書類
第三者の行為による被害届 (60kbyte)pdf
事故発生状況報告書 (56kbyte)pdf
念書 (46kbyte)pdf
交通事故にあい、後期高齢者医療を利用したとき保険証、交通事故証明書
・加害者が任意保険に加入していなかった場合…誓約書 (22kbyte)pdf
送付先申請書 (69kbyte)pdf保険証、保険料通知書、高額療養費の案内などを住所登録と異なる住所に送付するとき 

















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お問い合わせ
市民課 医療保険・年金係
Tel 0768-82-7744
Fax 0768-82-4600
shimin@city.suzu.lg.jp

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