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後期高齢者医療に関する届出・申請書一覧

ページID:0001263 更新日:2022年1月17日更新 印刷ページ表示

 後期高齢者医療にかかる申請・届出する際に使用する様式および必要な書類を掲載しました。
 申請・届出などお手続きには、下記の必要書類のほか個人番号(マイナンバー)のわかるもの、本人確認書類が必要です。
 郵送でのお手続きも可能です。
 郵送先(住所記載不要):〒927-1295 珠洲市市民課医療保険・年金係
 不明な点がありましたら、市民課医療保険・年金係(Tel0768-82-7744)までお問い合わせください。

後期高齢者医療申請書一覧表

届出・申請書様式 必要なとき 必要書類など
障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書 [PDFファイル/47KB]
  • 65歳以上74歳以下で障がいによる認定を受けるとき
  • 生活保護開始、停止したとき
  • 転入、転出したとき
  • 死亡したとき
  • 転居したとき
  • 氏名が変わったとき
  • 障害認定の場合…身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳、障害年金証書など
  • 県外からの転入の場合…負担区分等証明書
  • 転出、死亡など喪失の場合…保険証
負担区分等証明書交付申請書[PDFファイル/46KB] 県外へ転出するとき 保険証
基準収入額適用申請書[PDFファイル/135KB] 被保険者の課税所得が145万円以上で
  1. 被保険者1人の収入合計が383万円(2人で520万円)未満の場合
  2. 被保険者1人で同一世帯に70歳以上74歳以下の方がいる場合はその方の収入を合わせて520万円未満の場合
源泉徴収票など収入額のわかるもの
住所地特例(適用・変更・終了)届書 [PDFファイル/86KB] 県外の施設等に入所するとき 保険証
再交付申請書 [PDFファイル/38KB] 保険証、減額認定証などを紛失・き損したとき  
保険料納付方法変更申出書 [PDFファイル/60KB] 保険料の納付方法を年金天引きから口座振替に変えるとき 保険証、預金通帳、通帳の印鑑
保険料還付請求書[PDFファイル/113KB] 保険料の還付があるとき 保険証、振込先口座のわかるもの
血友病または人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全と診断されたとき 保険証
注・医師の証明を受けてください。
入院するときなど(事前申請) 保険証
低所得者2で長期該当の方…過去12か月で90日以上入院していることがわかる領収書など
注・一般1、一般2または現役並み所得者3の世帯の方は減額認定証・限度額適用認定証の交付はできません。
高額療養費支給申請書 [PDFファイル/135KB]  医療費が高額になったとき 保険証、振込先口座のわかるもの
高額介護・医療合算支給申請書[PDFファイル/202KB] 医療費・介護サービス費が高額になったとき 保険証、振込先口座のわかるもの
食事療養差額支給申請書 [PDFファイル/167KB] 非課税世帯の被保険者が限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けずに入院し、食事をしたとき 保険証、振込先口座のわかるもの、領収書
療養費支給申請書 [PDFファイル/162KB]
  • 医師が必要と認めた補装具を購入したとき
  • やむをえず被保険者証を提示せずに医療機関を受診したとき
  • 海外で治療を受けたとき
保険証、振込先口座のわかるもの、領収書
  • 補装具の場合…医師の意見書(証明書)
  • 被保険者証を提示しなかった場合…診療報酬支払明細書(レセプト)
  • 海外での治療の場合…和訳した医師の診断書
移送費支給申請書[PDFファイル/131KB] 医師の指示によって、やむをえず別の病院へ移送されたとき 保険証、振込先口座のわかるもの、領収書、医師の意見書
医療給付費受領申立書[PDFファイル/125KB] 死亡した被保険者に代わり、高額療養費等を受けるとき 保険証、振込先口座のわかるもの
葬祭費支給申請書 [PDFファイル/141KB] 被保険者が死亡し、葬祭が行われたとき 保険証、振込先口座のわかるもの、
葬祭が市外で行われた場合…火葬許可証の写し
委任状[PDFファイル/63KB]
  • 被保険者以外の方が手続きを行うとき
  • 療養費等を被保険者以外の口座に受けるとき
代理人の本人確認書類
委任者の本人確認書類または印鑑
交通事故にあい、後期高齢者医療を利用したとき 保険証、交通事故証明書
 加害者が任意保険に加入していなかった場合…誓約書[PDFファイル/71KB]
送付先申請書兼誓約書 [PDFファイル/44KB] 保険証、保険料通知書、高額療養費の案内などを住所登録地と異なる住所に送付するとき  
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