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国民健康保険に関する届出・申請書一覧

 国民健康保険にかかる申請・届出する際に使用する様式および必要な書類を掲載しました。
 申請・届出などお手続きには、下記の必要書類のほか個人番号(マイナンバー)のわかるもの、印鑑、本人確認書類が必要です。
 郵送でのお手続きも可能です。
  郵送先(住所記載不要):〒927-1295 珠洲市市民課医療保険・年金係
 不明な点がありましたら、市民課医療保険・年金係(0768-82-7741)までお問い合わせください。

国民健康保険申請書一覧表

届出・申請書様式 必要なとき 必要書類など
被保険者資格取得届 (98kbyte)pdf・退職したとき
・社会保険の扶養から外れたとき
・任意継続保険の期限が切れたとき
・県外から転入したとき
・子どもが生まれたとき
・生活保護を受けなくなったとき
・社会保険を喪失した場合…社会保険を喪失した日がわかるもの
(資格喪失証明書・離職票・辞令など)
・転入の場合…簡易申告書
被保険者適用開始届 (96kbyte)pdf県内から転入したとき簡易申告書
被保険者資格喪失届 (87kbyte)pdf・就職したとき
・社会保険の扶養に入ったとき
・障害認定により後期高齢者医療に加入したとき
・県外へ転出したとき
・死亡したとき
・生活保護を受けるようになったとき
保険証
・社会保険に加入した場合…社会保険証の写しまたは資格取得証明書
被保険者適用終了届 (81kbyte)pdf県内に転出したとき保険証
簡易申告書 (70kbyte)pdf転入により国民健康保険に加入するとき 
資格喪失証明書 (66kbyte)pdf
資格喪失証明書 (21kbyte)xls
国民健康保険に加入するとき※事業所証明用
資格取得証明書 (67kbyte)pdf
資格取得証明書 (21kbyte)xls
社会保険に加入するとき※事業所証明用
基準収入額適用申請書 (114kbyte)pdf70歳以上の被保険者の課税所得が145万円以上かつ収入合計が383万円(2人で520万円)未満の場合源泉徴収票など収入額のわかるもの
退職被保険者資格取得(変更)届 (107kbyte)pdf 退職者医療制度で医療を受けるとき年金証書の写し
国民健康保険法第116条届 (80kbyte)pdf学生の被保険者が転出するとき在学証明書、保険証
国民健康保険法第116条の2届 (79kbyte)pdf被保険者が市外の施設等に入所するとき保険証
介護保険法施行法第11条届 (79kbyte)pdf被保険者が介護保険適用除外施設に入所するとき保険証
被保険者証等再交付申請書 (85kbyte)pdf保険証や限度額適用認定証などを紛失・き損したとき 
被保険者氏名変更届 (71kbyte)pdf被保険者の氏名が変わったとき保険証
被保険者世帯変更届 (72kbyte)pdf被保険者の世帯が変わったとき保険証
世帯主住所氏名変更届 (71kbyte)pdf世帯主の住所または氏名が変わったとき加入者全員の保険証
世帯主変更届 (74kbyte)pdf世帯主が変わったとき加入者全員の保険証
特定疾病認定申請書 (89kbyte)pdf血友病または人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全と診断されたとき保険証
注・医師の証明を受けてください。
限度額適用認定申請書 (101kbyte)pdf入院をするときなど(事前申請)保険証
・非課税または低所得者Ⅱに該当する世帯で申請日前1年間に90日を超えて入院した場合…入院時の領収書
注・70歳以上で一般または現役並みⅢの世帯の方は限度額適用認定証の交付はできません。
高額療養費支給申請書 (123kbyte)pdf医療費が高額になったとき保険証、振込先口座のわかるもの、領収書
※振込先口座は世帯主名義のもの
高額介護・医療合算支給申請書 (141kbyte)pdf医療費・介護サービス費が高額になったとき保険証、振込先口座のわかるもの
※振込先口座は世帯主名義のもの
食事療養差額支給申請書 (112kbyte)pdf非課税世帯の被保険者が限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けずに入院し、食事をしたとき保険証、振込先口座のわかるもの、領収書
※振込先口座は世帯主名義のもの
療養費支給申請書 (109kbyte)pdf・医師が必要と認めた補装具を購入したとき
・やむをえず被保険者証を提示せずに医療機関を受診したとき
・海外で治療を受けたとき
保険証、振込先口座のわかるもの
※振込先口座は世帯主名義のもの

・補装具の場合…医師の意見書(証明書)、領収書
・被保険者証を提示しなかった場合…診療報酬支払明細書(レセプト)、領収書
・海外で治療をうけた場合…治療を受けた者のパスポート、診療内容明細書(様式A) (65kbyte)pdf様式Aの和訳 (17kbyte)pdf領収明細書(様式B) (74kbyte)pdf様式Bの和訳 (20kbyte)pdf領収明細書(歯科) (79kbyte)pdf
<参考>国際疾病分類表 (249kbyte)pdf

※海外療養費の申請は、郵便でのお手続きができません。珠洲市役所1階2番窓口へお越しください。
移送費支給申請書 (107kbyte)pdf医師の指示によって、やむをえず別の病院へ移送されたとき保険証、振込先口座のわかるもの、領収書、医師の意見書
※振込先口座は世帯主名義のもの
出産育児一時金支給申請書 (92kbyte)pdf被保険者が出産したとき保険証、母子健康手帳、代理申請・受取申請書または領収書、振込先口座のわかるもの
※振込先口座は世帯主名義のもの
葬祭費支給申請書 (89kbyte)pdf被保険者が死亡し、葬祭が行われたとき保険証、振込先口座のわかるもの、
・葬祭が市外で行われた場合…火葬許可証の写し
委任状 (70kbyte)pdf・世帯主または同一世帯員に代わり、取得・喪失などの届出を行うとき
・世帯主または同一世帯員に代わり、減額認定証の交付、被保険者証等の再交付などを行うとき
・世帯主に代わり療養費等の受領を行うとき
代理人の本人確認書類
第三者の行為による被害届 
事故発生状況報告書
同意書・念書
交通事故にあい、国民健康保険を利用したとき保険証、交通事故証明書
・加害者が任意保険等に加入してなかった場合…誓約書
・人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった場合…人身事故証明書入手不能理由書
※申請様式は以下のホームページからダウンロードできます。
http://www.ishikawa-kokuho.jp/ippan/jiko.html
送付先申請書 (102kbyte)pdf保険証、納税通知書、高額療養費の案内などを住所登録と異なる住所に送付するとき 
代納者申請書 (99kbyte)pdf 世帯主でない者が国民健康保険税を納めるとき 
特例対象被保険者等申告書 (85kbyte)pdf会社都合で退職し、国民健康保険に加入するとき雇用保険受給資格者証の写し
減免申請書 (45kbyte)pdf・被用者保険の被保険者が後期高齢者医療制度へ移行した日において、その被扶養者だった者が国保に加入するとき(旧被扶養者)
・その他、災害などにより住宅・資産等に重大な損害を受けたとき
・旧被扶養者の場合…資格喪失証明書(原本)または旧被扶養者の社会保険被保険者証の写し、後期高齢者医療保険に移行した者の後期被保険者証の写し
・災害などの場合…罹災証明書など

















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お問い合わせ
市民課 医療保険・年金係
Tel 0768-82-7744
Fax 0768-82-4600
shimin@city.suzu.lg.jp

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