（事業者向け）地域密着型サービス事業について

地域密着型サービスの指定及び指定更新に係る申請書等のデータを掲載します。

• 様式1　指定地域密着型サービス事業所指定申請書 [Excelファイル／29KB]
• 様式2　指定地域密着型サービス事業所指定更新申請書[Excelファイル／25KB]
• 様式3　変更届出書[Excelファイル／22KB]
• 様式4　廃止・休止・再開届出書[Excelファイル／24KB]
• 様式5　指定辞退届出書[Excelファイル／22KB]

指定及び指定更新申請書に合わせて、それぞれの事業所に応じた下記の付表及び必要書類も添付してください。

• 付表1　夜間対応型訪問介護事業所[Excelファイル／20KB]
• 付表2-1　認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型）[Excelファイル／22KB]
• 付表2-2　認知症対応型通所介護事業所（共用型）[Excelファイル／23KB]
• 付表3　小規模多機能型居宅介護事業所[Excelファイル／31KB]
• 付表4　認知症対応型共同生活介護事業所[Excelファイル／23KB]

• 付表5　地域密着型特定施設入居者生活介護事業所[Excelファイル／23KB]
• 付表6　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所[Excelファイル／27KB]
• 付表7　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所[Excelファイル／21KB]
• 付表8　複合型サービス事業所[Excelファイル／32KB]
• 付表9　地域密着型通所介護事業所[Excelファイル／18KB]
• 添付書類一覧及び参考様式一式 [その他のファイル／2.88MB]
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／85KB]

なお、指定更新については、介護保険法施行規則第131条の2の2第3項、第131条の3第3項、第131条の4第4項、第131条の5第4項、第131条の6第4項、第131条の7第3項、第131条の8第3項、第131条の8の2第3項に該当する場合は、これらの事項にかかる申請書の記載または書類の提出を省略することができます。

地域密着型サービス外部評価の実施回数の緩和について

　認知症対応型共同生活介護事業者は、少なくとも年に1回、自ら提供する介護サービスの質の評価（自己評価）を行うとともに、定期的に外部の者による評価（外部評価）を受け、それらの結果を公表することが義務付けられていますが、所定の要件を満たす場合には、実施回数を2年に1回と緩和することができるとされております。

1　要件

　外部評価の実施回数を2年に1回とするには、次に掲げる要件をすべて満たしている必要があります。

1. 過去に外部評価を5年間継続して実施していること。
2. 「自己評価及び外部評価結果」及び「目標達成計画」を保険者に提出していること。
3. 運営推進会議が、過去1年間に6回以上開催されていること。
4. 運営推進会議に、事業所の存する市または地域包括支援センターの職員が必ず出席していること。
5. 「自己評価及び外部評価結果」のうち、外部評価項目の2、3、4、6の実践状況（外部評価）が適切であること。
6. 保険者が実施回数の緩和に同意していること。

2　手続きの手順

1. 緩和措置の適用を受けようとする事業者は市に申請書を提出する。
2. 市は要件の適否を審査し、申請書に必要事項を記入し、県に提出する。
3. 県は事業者の申請書及び市の意見を確認し要件を満たしている場合は、市に決定通知書を交付する。
4. 市は申請事業者に対し、決定通知書を交付する。
5. 認定を受けた事業者は、適用年度終了後、外部評価を受審する場合は、外部評価機関に決定通知書を提示する。

※1　手続きの詳細は「外部評価の実施回数の緩和措置の申請の流れ[Excelファイル／44KB]」をご覧ください。
※2　申請書[Wordファイル／45KB]

ご不明な点は、下記問い合わせまで気軽にご連絡ください。